Souhlas zákonného zástupce nezletilého pacienta staršího 15ti let
Údaje nezletilého pacienta
Jméno a příjmení: narozen dne :
Adresa trvalého pobytu :
Údaje zákonného zástupce (rodiče)
Jméno a příjmení : narozen dne :
Kontakt /telefon, mail/ :
Jako zákonný zástupce výše uvedeného nezletilého pacienta staršího patnácti let, uděluji v souladu s ustanovením §35, odst.2, písmeno b), zákona č.372/2011 Sb., o zdravotních službách, souhlas k tomu, aby níže uvedený registrující poskytovatel poskytoval nezletilému pacientovi zdravotní služby v daném oboru bez dalšího zjišťování souhlasu zákonných zástupců.
Udělením tohoto souhlasu není dotčeno právo zákonného zástupce (rodiče) na informace o zdravotním stavu nezletilého pacienta, na informace o poskytnuté zdravotní péči, ani jiná práva, která ze zákona má.
Zároveň souhlasím s tím, že nemusím být informován o každém poskytnutí zdravotních služeb nezletilému pacientovi.
Tento souhlas je možné ze strany zákonného zástupce kdykoli v budoucnu odvolat.
Údaje registrujícího poskytovatele
Název: MUDr. Eva Petrusová Bakossová
Adresa zdravotnického zařízení: U Uranie 1080/16, Praha 7, PSČ 170 00
IČ: 24791202
Obor poskytovaných zdravotních služeb : praktický lékař pro děti a dorost
V Praze dne …………………….
…………………………………….
podpis zákonného zástupce
Potvrzuji přijetí tohoto souhlasu a zakládám jej do zdravotní dokumentace nezletilého pacienta :
V Praze dne …………………….
…………………………………….
podpis lékaře