Souhlas-nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb-očkování

> Souhlas-nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb-očkování

očkování

Údaje nezletilého pacienta

Souhlas – nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb – nepovinné Jméno a příjmení:                                                                            Narozen dne  :

Adresa trvalého pobytu :                                                                      

Údaje poskytovatele zdravotních služeb:      

Název: MUDr. Eva Petrusová Bakossová

Adresa zdravotnického zařízení: U Uranie 1080/16, Praha 7, PSČ 170 00,  IČ: 24791202

Obor poskytovaných zdravotních služeb: praktický lékař pro děti a dorost

Navrhovaná (vyžadovaná)  zdravotní služba (nepovinné očkování)

Očkování proti : ……………………………………………Očkovací látka :…………………………………

Ze strany poskytovatele byla předána informace a k uvedené zdravotní službě, byla předána informace o jejím důvodu a účelu, povaze a předpokládaném přínosu, byla předána informace o možných důsledcích a rizicích, případných alternativách. Byl dán s dostatečným předstihem k prostudování příbalový leták obsahující veškeré potřebné údaje a byla dána možnost klást lékaři doplňující otázky. Níže uvedení svými podpisy potvrzují výše uvedené a vyjadřují svůj souhlas či nesouhlas s poskytnutím této služby. Nejsou známy žádné zdravotní obtíže, které by bránili provedení očkování.

zákonný zástupce 1.

Jméno a příjmení :                                                        S poskytnutím souhlasím – nesouhlasím

Narozen dne :

…………………………………..

podpis zákonného zástupce 1

zákonný zástupce 2.

Jméno a příjmení :                                                        S poskytnutím souhlasím – nesouhlasím

Narozen dne :

…………………………………..

podpis zákonného zástupce 2

Nezletilý pacient                                                        S poskytnutím souhlasím – nesouhlasím

…………………………………..

podpis nezletilého pacienta

Potvrzuji přijetí, zakládám do zdravotní dokumentace nezletilého pacienta.

V Praze dne …………………….

                                                                                                …………………………………….

                                                                                                                podpis lékaře

Pro poskytnutí zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav nebo kvalitu života pacienta zákon vyžaduje souhlas obou zákonných zástupců a pokud se jedná o nezletilého pacienta, který je s ohledem na svůj věk, zdravotní stav a charakter konkrétní zdravotní služby schopen vnímat (posoudit) situaci a vyjadřovat se, tak i souhlas nezletilého pacienta. Pokud není dán souhlas od všech osob, od kterých je v daném případě třeba, je poskytovatel povinen do 24 hodin toto oznámit soudu, který ustanoví opatrovníka. Pokud souhlas některého z rodičů nelze získat, pak namísto jeho vyjádření a podpisu uvést, že souhlas nelze získat. Pro případ, že jsou dány zdravotní obtíže – kontraindikace k očkování, tak lékař zapíše do dokumentace, že očkování pro tyto nebylo provedeno.